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銅仁市醫療保障局關于調整《銅仁市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算細則（試行）》的通知

各區（縣）醫療保障局，各定點醫療機構：

關于調整《銅仁市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算細則（試行）》已經研究同意，現印發給你們，請遵照執行。

銅仁市醫療保障局

2023年5月18日

銅仁市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算細則（試行）

各區（縣）醫療保障局，各定點醫療機構：

關于調整《銅仁市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算細則（試行）》已經研究同意，現印發給你們，請遵照執行。

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）《國家醫保局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）《國家醫保局關于按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫療保障經辦管理規程(試行)的通知》（醫保辦發〔2021〕23號）《省醫保局關于印發貴州省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（黔醫保發〔2022〕4號）《銅仁市人民政府辦公室關于印發銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費支付方式改革試點工作方案的通知》（銅府辦發〔2019〕73號）和《銅仁市醫療保障局關于印發<銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組（DGR）付費支付方式改革三年行動方案>的通知》（銅醫保通〔2022〕8號）精神，積極穩妥地推進全市定點醫療機構開展基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，進一步完善定點醫療機構管理機制，規范診療服務行為，控制醫療費用不合理增長，確保醫?；鸢踩岣呋踞t保保障水平，切實減輕參?；颊哚t療費用負擔，結合我市實際，制定本細則。

第一條 本細則是指參保人在本市實施DRG付費的定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生的應由基本醫療保險基金支付的住院費用，由醫療保險經辦機構按照DRG付費標準和當前支付政策與定點醫療機構進行結算。

第二條 本細則適用于市內納入DRG付費的定點醫療機構。2023年度DRG付費為二級及以上醫療機構，一級及未定級有住院的公立醫療機構及主動申請開展DRG付費的營利性醫療機構按照DRG管理基礎病組開展支付；一級及未定級有住院的營利性醫療機構實施DRG支付方式改革模擬付費。

第三條 本市DRG付費結算應全部使用國家醫保局認定的疾病診斷分類編碼（ICD-10）和手術操作編碼（ICD-9-CM3）的版本。

第四條 參保人員基本醫療保險待遇不受本細則影響。

第五條 DRG病組支付標準是病組權重乘以費率計算得出，權重和費率是根據歷史結算數據、年度住院統籌基金支出預算、DRG分組情況、費用合理增長空間等測算確定，測算的具體方案另行制定。

第六條 普通DRG入組患者基金支付費用結算方法

對于普通DRG入組患者，醫療保險經辦機構按照DRG分組結果進行定點醫療機構住院費用結算，統計口徑為結算時間，具體計算公式為：

醫?；餌RG應支付住院費用=∑〔（參保人員所屬DRG組的支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×政策規定的基金支付比例〕。

其中：全自費費用為醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施政策范圍外的醫療費用；先自付費用是指超限價及某些高值材料或項目，按照當地醫保政策規定，須個人先支付一部分，其他部分才計入醫保支付范圍；起付線是指當地醫保政策規定政策范圍內先應由個人支付的部分；政策規定支付比例為當地醫保規定的政策范圍內的支付比例。

此公式為基本結算公式。醫保經辦機構與醫療機構實際結算過程中，不需要規定一個總體的政策支付比，而是在計算機結算程序中直接用“該患者所屬DRG組的付費標準”替代該患者的“住院總費用”，應用給病人減免結算的所有政策與流程進行DRG支付金額的計算即可。

如上述公式計算DRG應支付結果≤0時，則按0計算。

第七條 特殊病例基金支付費用結算方法

為了鼓勵醫院收治疑難重癥，防止推諉病人和低標準入院等情況的出現，DRG結算細則對未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、低住院天數病例等的認定標準、程序與具體結算辦法做出規定。

1.費用極高病例

參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標準規定倍數的（三級醫院超過3倍，二級和一級醫院超過2倍）的定義為費用極高病例，極高病例按項目付費支付，極高病例不超過當期結算人次的1%，如超過1%，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前1%（四舍五入取整數計算）的人次所對應的費用按項目付費方式結算，其余按DRG付費標準進行結算。同時為了保證神經系統類急危重癥病人得到及時有效地治療和及早的合理康復，鼓勵醫療機構使用最佳的治療方式救治患者，另規定BB11、BB13、BB21、BR11、BR21和BR23六個DRG病組的極高病例人數提高到當期該類結算人數的5%，可實施特病單議按項目付費支付，且不在整體1%限制范圍內。

2.費用極低病例

參保病例能入組，但住院總費用低于DRG支付標準30%的定義為費用極低病例，為保證醫?；鸬氖褂眯剩M用極低病例按項目付費方式結算。使用DRG管理基礎病組付費的醫療機構按住院總費用低于DRG支付標準50%的定義為費用極低病例。

3.低住院天數患者

將住院天數≤2天的住院患者定義為低住院天數患者。為提高基金使用效率，對低住院天數患者暫按如下規定比例進行費用結算：

（1）住院天數為0天，即當天入出院的，執行該DRG組付費標準的5%；

（2）住院天數為1天，執行該DRG組付費標準的10%；

（3）住院天數為2天，執行該DRG組付費標準的20%。

4.QY組病例

QY組病例其住院醫療費用按項目支付方式進行結算，按基本醫保基金應支付的90%執行。對醫院提出申請并經特病單議后確定的非醫保結算清單錯誤填報因素造成的病例，因分組方案缺陷導致，可按基金應支付的100%支付。

5.0000組病例

0000組病例其住院醫療費用按項目支付方式進行結算，按基本醫?；饝Ц兜?0%執行。對醫院提出申請并經特病單議后確定的現行DRG分組方案暫未包括病例，在確定新的分組前可按基金應支付的100%執行。

6.精神類疾病、兒童康復類疾病

銅仁市DRG支付方式改革管理醫院，分組器通過抓取醫院病案首頁或結算清單信息，同時根據醫療機構實際治療方式分組管理，精神類疾病入組（MDCT、MDCU），按床日付費；兒童康復類疾病入組（BW2、TU19、XS19和BX1）按床日付費。

7.未治愈組

根據銅仁市改革工作實際情況，確?；颊呔歪t權益和醫保精準支付，將部分患者到醫療機構就醫，因醫療機構救治水平和患者意愿，對就醫沒有完成診療過程或未達到臨床治愈辦理出院，在填寫病案首頁或結算清單離院時應遵照醫療保障基金結算清單填寫規范，離院方式填寫“非醫囑離院”或“醫囑轉院”，同時是否31 天內再住院計劃填寫“是”，兩種情況同時應用入組后定義為“未治愈組”，未治愈組在正常四位DRG編碼后加字母“W”(如：RS11-W,BK11-W等標識，但不調整分組方案），未治愈組按正常入組支付標準的70%執行；稽核發現該患者就醫實際屬于未治愈定義的，沒有按要求填寫離院方式和31天再入院計劃的，患者7天內再入院的且進入同一ADRG組，則按協議規定中的套高處理，本條執行時間為發文日。

8.DRG分組管理基礎病組

一級及未定級有住院的公立醫療機構及主動申請開展DRG支付的營利性醫院按照DRG管理基礎病組開展支付，進入無付費標準組、QY組和0000組按項目結算；2023年一級及未定級有住院的營利性醫療機構實施DRG支付方式改革模擬付費。

9.建立3個DRG基層支付病組

降低一、二、三和六類費率醫療機構DRG細分組DT19、ES35、GW19三個組的權重，提高四類、五類和一級及以下有住院的醫療機構DRG細分組DT19、ES35、GW19組權重和支付標準，促進分級診療,助推緊密型醫供體建設。

10.中醫優勢病種、省級重大疾病、異地醫保和中心報銷不進入DRG付費；2023年1月8日至2023年4月1日前入院的新型冠狀病毒感染病例按項目付費。

第八條 特病單議

1.以下規定的情況按照項目付費，按月提供相關資料審核

（1）已在轄區醫保經辦機構備案的新技術項目?？蓵合劝错椖扛顿M執行一年后，再根據數據進行測算，修訂該病種分組的支付標準，該類年度結算人數不得超過出院人數0.1%，超出人數清算按倒數順序減除補償費用。

（2）因疾病需要長期住院的病例，出入院時間天數大于60天，不包含60天，該類年度結算人數不得超過出院人數0.18%，超出人數清算按倒數順序減除補償費用，按床日付費除外。

（3）出、入院48小時死亡病例，危急重癥患者經搶救治療死亡。

（4）OC19和OR19組72小時內平產出院。

（5）因分組方案版本未包含進入QY組或0000組的。

（6）職工醫保就醫患者，啟動大額保險政策住院，由醫療機構主動申請特病單議。

（7）執行“雙通道”藥品管理后，患者外購重特大疾病的免疫治療和靶向藥品，帶藥住院進行治療，且明確以免疫治療、靶向治療為主要診斷，相應的第一手術操作編碼（99.28）的RG1病種和RU1、RW2無手術操作的病種，納入特病單議。

（8）BB11、BB13、BB21、BR11、BR21和BR23六個DRG病組的極高病例人數提高到當期該類結算人數的5%，可實施特病單議按項目付費支付。BB組48小時內出院病例按項目支付。

2.特病單議審核

（1）特病單議申請不通過的，按醫院報銷給患者基本醫療資金的50%進行支付，特病單議審批過程中發現違規的按照協議規定處理。

（2）涉及申報病例，提供申報明細表，明細表明確姓名、入院時間、出院時間、結算時間、第一診斷、住院號、總費用、基本醫保支付費用等基礎信息，同時考核時以原始病歷接受審核。

（3）新技術項目備案需要提供申請書、相關學術資料、醫師資質、同級衛健部門許可、醫院研究會議紀要、收費相關依據和院內技術開展評估報告。

第九條 病案歸檔

1.參保住院患者在定點醫療機構就診完畢，臨床下發出院通知，患者在結算窗口按銅仁市基本醫療保險待遇及時報銷結算。

2.臨床醫師根據患者本次住院診療過程，據實填寫病案首頁和完成相關病歷文件，臨床科室按照醫院規定的病歷提交要求及時將住院病歷提交至病案室（或病歷質控科）進行歸檔審核。

3.病案室（或病歷質控科）對于存疑病歷需要及時反饋并與臨床醫師進行充分溝通，對發現的問題由臨床醫師進行修改并再次提交病案室（病歷質控科）進行審核，無異議后對病歷進行歸檔（醫院信息系統）；同時按國家醫保結算清單要求開展醫保結算清單填寫推送，有條件的醫療機構可以開發結算清單模塊，醫院HIS 端保存自己已推送的結算清單數據，便于今后查驗。

第十條 醫保結算清單數據傳輸

1.定點醫療機構原則上在患者出院結算后3個工作日內，及時填寫完善醫保結算清單信息，按國家要求將醫保結算清單數據（以下簡稱分組信息數據）首次提交至醫保經辦系統，允許有1次修改，再次提交時間最長不能超過出院結算后10個工作日。

2.經辦系統實時向定點醫療機構反饋DRG未入組的病例信息，數據鎖定以后定點醫療機構可通過經辦系統查看相關分組信息。示意圖見附件。

第十一條 醫?；饟芨?/p>

醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照年度預算、月度預撥并預結算。DRG付費運行之初，每月進行考核，待運行穩定后，可根據情況實行季度考核、年終考核并清算的方式進行醫療費用結算和醫?；饟芨肚逅恪?/p>

1.定點醫療機構實行年度DRG預算管理，按照各定點醫療機構近年度費用發生規律，進行測算額度。

2.醫療保險經辦機構每月按定點醫療機構DRG結算數據進行結算；年度進行清算，另文規定。

3.醫療保險經辦機構每月對定點醫療機構上一月度的DRG付費進行預結算。

具體計算公式：定點醫療機構DRG結算費用=（醫療保險基金DRG應支付的住院費用+醫療保險基金項目支付的住院費用）；

4.醫療保險經辦機構按《基本醫療保險DRG付費考核表》，對定點醫療機構DRG付費運行情況進行考核。

5.醫療保險經辦機構根據DRG付費月度或季度、年度考核結果，對定點醫療機構進行考核金兌付。全年月（季）考核結果占60%分值，年度考核結果占40%分值，年度綜合考核分值在90分（含90分）以上為優秀，80分（含80分）至90分為合格，80分以下為不合格。

年度綜合考核評分與考核金掛鉤?？己私?年度DRG應撥付資金×10%?？己藶閮炐愕却蔚尼t療機構全額撥付。合格等次的，得分少于90分的，每減少1分，扣減年考核金的5%，并對存在的問題進行整改；對考核為不合格等次的，年考核金不予撥付，并根據相關規定暫停相應科室或醫生定點資格。年考核結束后根據考核結果，考核扣減金額于次年第一季度DRG考核金中予以扣減。

6.根據國家醫療保障局 國家中醫藥管理局《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》（醫保函〔2021〕229號）精神，適當提高中醫醫療機構中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務特點和優勢，年底清算中醫醫療機構未入組病種按項目付費結算額度的95%進行結算。

第十二條 定點醫療機構應嚴格按照衛生健康部門規定的醫療質量要求，認真開展入院評估，嚴格掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術。嚴禁“掛名住院”“住院費用分解”“減少必要服務”和“分解住院”。

第十三條 定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫療服務而影響醫療質量。病人住院期間發生的醫療費用明細（含自費、外購的醫用耗材及藥品），必須按規定及時上傳到醫保經辦機構。定點醫療機構應加強對住院病人醫保目錄外項目使用管理，嚴格控制醫保目錄外項目、重點監控藥品和高值耗材的使用比例，切實減輕參保人員個人負擔。

第十四條 定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病名稱、手術操作名稱。規范名稱應按國家標準填寫，并及時上傳。出院的主要診斷及相關的主要手術操作應按病人就診住院治療時的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次按實填寫。

第十五條 醫保經辦機構應不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。

第十六條 對查實定點醫療機構存在“高套分組”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”“減少必要服務”將住院醫療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算等行為，醫保經辦機構應根據《定點醫療機構服務協議》的規定處理；對使用“DRG輔助系統”特意批量套高DRG入組編碼的按協議乙方嚴重違約責任處理，并約談醫療機構主要負責人及全市通報批評。考核方案另行制定。

第十七條 實施過程中遇重大事項的，由市醫保經辦機構報市醫保行政部門會同市財政、衛生健康行政部門研究決定。

第十八條 根據執行情況，市醫保行政部門會同市財政和市衛生健康行政部門對本細則中規定的具體標準適時作出明確和調整。

第十九條 不予收費醫用耗材、不屬于診療服務收費項目范圍及經醫保經辦部門核準的除外費用不納入住院總費用。

第二十條 本細則由市醫療保障局負責解釋。

第二十一條 本實施細則自2023年1月1日起實施（第七條第七點中未治愈病組特殊規定除外），同時《銅仁市醫療保障局關于調整<銅仁市基本醫療保險按疾病相關分組（DRG）付費結算細則（試行）>的通知》銅醫保發〔2022〕14號文件廢止。

來源：銅仁市醫療保障局

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